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Est-ce que vous, le co-proposant ou l'une des personnes à charge indiquées ci-dessus prenez des médicaments, ou tout autre traitement actuellement ou prévoyez devoir en prendre ou en recevoir au cours des 3 prochains mois?
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Non
Oui
Si « Oui », donnez des précisions ci-dessus: nom de la personne, nom du médicament, affection traitée, dose quotidienne du médicament, coût mensuel et durée de la période d'administration.
Quel est le nom et l'adresse du principal fournisseur de soins médicaux (centre médical, ou hôpital, ou votre médecin actuel) ?
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(si vous n'en avez aucun, inscrivez « aucun)
Quel est votre taille (cm ou po)
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(le taille du co-proposant et des personnes à charge, aussi)
Quel est votre poidst? (kg ou lb)
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(le poids du co-proposant et des personnes à charge, aussi)
Variation de poids depuis l'an dernier. Si oui, poids gagnés ou perdu
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Aucun
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Perte
Fumez-vous? Si oui, nombre de cigarettes fumées par jour
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Oui
Consommez-vous des boissons alcoolisées? Si oui, indiquez le type et la quantité hebdomadaire
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Non
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Faites-vous usage de drogue telle que morphine, cocaïne, marijuana, stéroïdes ou de stupéfiants? Si oui, indiquez le type et la quantité hebdomadaire
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Non
Oui
Est-ce que vous, la coproposante ou l’une des personnes à charge désignées êtes enceinte? Si oui, le nom de personne, et la date prévue de l’accouchement
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Non
Oui
Veuillez confirmer le prénom et le nom de famille du demandeur principal
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Par la présente, le demandeur principal atteste que les déclarations contenues dans le présent formulaire sont véridiques et complètes
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