Felicitations pour avoir pris la décision de protéger votre bien le plus précieux: LA SANTÉ!

 

Declaration de santé

 
Les personnes à assurer ont-elles déjà consulté, été traitées ou été diagnostiquées pour l’une ou l’autre des conditions suivantes, ou ont déjà été traités ou hospitalisés relativement à l’un de ces problèmes?

 

  • Hypertension, taux élevé de cholestérol ou tout trouble du sang ou du système circulatoire
  • Troubles du cœur ou des vaisseaux sanguins, souffle cardiaque, douleurs thoraciques, angine de poitrine, accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire (AIT)
  • Douleurs ou troubles au niveau du dos, du cou, des disques, des hanches ou des genoux, douleurs articulaires ou fibromyalgie, ostéoporose, ostéopénie, douleurs chroniques, paralysie, faiblesse ou engourdissements, ou tout autre trouble ou douleurs musculo-squelettiques
  • Troubles du système digestif, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, maladie ou troubles du foie, incluant l’hépatite (y compris l’état de porteur)
  • Troubles mentaux, nerveux, affectifs ou neurologiques, incluant la dépression, l’anxiété, les troubles déficitaires de l’attention et le stress
  • Allergies, asthme, bronchite, trouble respiratoire, dyspnée ou apnée du sommeil
  • Troubles du système immunitaire, y compris le test de dépistage du syndrome d’immunodéficience acquise (sida) et du virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
  • Arthrite, rhumatisme ou polyarthrite rhumatoïde
  • Cancer, tumeur, kyste, polype ou toute excroissance
  • Affection cutanée
  • Affection mammaire, ménopause, troubles de l’appareil reproducteur, infertilité ou procréation médicalement assistée
  • Trouble de la vessie, des reins ou de la prostate, ou tout autre trouble de l’appareil génito-urinaire
  • Céphalée ou migraines
  • Diabète, troubles endocriniens, troubles de l’hypophyse ou de la thyroïde, ou lupus
  • Trouble touchant les yeux ou les oreilles
  • Déficience physique, anomalie congénitale
  • Affection, maladie ou trouble non mentionnés ci-dessus
  • Invalidité ou incapacité d’exercer des activités quotidiennes normales pendant au moins deux semaines au cours des cinq dernières années
  • En attente d’une investigation, une hospitalisation ou une intervention chirurgicale qui n’a pas encore été effectuée?

 

Si vous répondez « OUI », à l’une des questions précédentes, veuillez remplir la section ci-dessous en precisant:
  • la/les maladie/s affectées ou les conditions et les symptômes mentionnées durant la déclaration de santé
  • le/s noms de la / des  personne/s
  • date du diagnostic
  • durée
  • état actuel
 

Si « Oui », donnez des précisions ci-dessus: nom de la personne, nom du médicament, affection traitée, dose quotidienne du médicament, coût mensuel et durée de la période d'administration.
(si vous n'en avez aucun, inscrivez « aucun)
(le taille du co-proposant et des personnes à charge, aussi)
(le poids du co-proposant et des personnes à charge, aussi)