Proposition d'assurance sante et dentaire, individuelle!

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Declaration de santé

Les personnes à assurer ont-elles déjà consulté, été traitées, présenté des symptômes ou été diagnostiquées pour l'une ou l'autre des conditions suivantes? Repondez: Oui ou Non!

Vos informations bancaires

Nécessaires pour souscrire votre assurance dentaire

  • Dentaire et medicaments Croix-Bleue
  • Sans l'examen medical
  • Spécimen de chèque

Renseignements personnels - Dentaire et medicaments Croix-Bleue

Prénom et nom

Date de naissance

Gender

État civil

Etes - vous fumeur?

Adresse courriel

Votre adresse du domicile (numéro, rue, app. ville, code postal)

Téléphone

Quel est votre taille? (po/cm)

Quel est votre poids (lb/kg)

Variation de poids depuis l'an dernier. Si oui, poids gagnés ou perdu

Quelle est la date de la dernière consultation avec un médecin traitant (JJ/MM/AA) :

Raison de la consultation (Examen de routine ou problèmes de santé) :

Diagnostic (Tout était normal ou traitement)

Maladie

Système cardiovasculaire/cérébrovasculaire : hypertension, cholestérol élevé, arythmie, crise cardiaque, angine, accident ischémique transitoire ou vasculaire cérébral ou neurologique ou tout autre trouble du coeur ou circulatoire?

Système respiratoire : asthme, bronchite chronique, emphysème, fibrose kystique, apnée du sommeil, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou tout autre trouble respiratoire?

Système digestif : colite ulcéreuse, maladie de Crohn, hépatite, pancréatite chronique, polypes ou tout autre trouble de l'estomac, du pancréas, du foie ou de l'appareil intestinal?

Système génito-urinaire : sucre ou sang dans les urines, calculs rénaux, trouble des reins, de la vessie, de la prostate ou des organes reproducteurs (telle que l'infertilité) ou toutes infections transmises sexuellement?

Système neurologique : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, maux de tête chroniques, étourdissement, perte de conscience, vertige, épilepsie, paralysie ou toute autre affection touchant le cerveau ou la moelle épinière?

Système endocrinien : diabète, anémie, trouble de la thyroïde, toute autre forme d'affection endocrinienne ou glandulaire?

Système musculo-squelettique : toute affection des muscles, des os, des ligaments ou des cartilages telle que l'arthrite, anomalies du cou, du dos (incluant les douleurs au milieu et bas du dos), de la colonne vertébrale telle que la scoliose ou la dystrophie?

Système immunitaire : déficience du système immunitaire, syndrome immunodéficitaire acquis (SIDA) ou VIH positif, lupus érythémateux disséminé, maladie de Huntington ou toute maladie héréditaire?

Système nerveux : Schizophrénie, trouble bipolaire, trouble de la personnalité, dépression, anxiété, épuisement professionnel (burnout), anorexie, déficit d'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), trouble du sommeil (incluant l'insomnie) ou tout autre trouble mental ou nerveux?

Autres affections : Fibromyalgie ou syndrome de fatigue chronique, tumeur (bénigne ou maligne), leucémie ou toute autre maladie du sang, trouble de la peau (incluant l'acné) ou toute forme d'affection maligne, anomalie liée aux seins ou mammographie anormale?

Si vous avez répondu oui à l'une des questions ci-dessus, veuillez spécifier: la maladie, le traitement la date de la dernière consultation avec votre médecin traitant, nom du medicament et le dosage.

Au cours des deux dernières années, les personnes à assurer ont-elles : a) dû consulter et/ou recevoir un traitement d'un spécialiste ou d'un thérapeute (chiropraticien, physiotherapeute, psychologue, massothérapeute, etc.) ou ont-elles été avisées de le faire? Si oui, veuillez indiquer la fréquence annuelle et la raison. b) acheté ou planifié d'acheter des chaussures orthopédiques, des fournitures ou des orthèses podiatriques? c) acheté ou loué les accessoires ou appareils médicaux suivants, ou planifié de le faire : membres artificiels, appareils othopédiques, marchette, chaise roulante, compresseur à oxygène, appareil d'assistance respiratoire à pression positive continue (CPAP), accessoires pour personnes stomisées, etc.?

Si oui, spécifiez :

Consommez-vous des boissons alcoolisées? Si oui, indiquez le type et la quantité hebdomadaire.

Faites-vous usage de drogue telle que morphine, cocaïne, marijuana, stéroïdes ou de stupéfiants? Si oui, précisez le type, la fréquence

DÉCLARATION DE SANTÉ ADDITIONNNELLE LIÉE AU CORONAVIRUS (COVID-19)

Avez-vous été mis en quarantaine suivant une exposition au Covid-19? Si oui, la date de début et de fin de l’évènement

Avez-vous subi un test pour fin de diagnostic du Covid-19? Si oui, la date et le résultat.

Prélèvement automatique mensuel de la prime

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